孙晓宁医生的科普号

复旦大学附属中山医院 孙晓宁心力衰竭死亡率高，并发症多，成为医疗的严重的挑战，社会的沉重负担。尽管药物治疗和再同步化治疗技术使心肌重构，改善了症状，提高了存活率，但是多数病人还是进展到终末期心力衰竭。这些病人生活质量差，常常需要住院治疗，死亡率高，最终需要心脏移植或安装左心室辅助。虽然心脏移植是治疗心力衰竭的最佳方案，但是器官供体有限，心力衰竭病人在等待移植的过程中发生肺动脉高压等并发症限制了心脏移植的应用。2001年，REMATCH研究发现LVAD治疗心力衰竭的效果优于药物治疗，全因死亡率下降48%。对于终末期心力衰竭的患者，植入LVAD可作为过渡到移植的桥接治疗或对于不适合心脏移植的患者直接作为终点治疗。左心室辅助还可以对不暂时适合移植的患者过渡到恢复，或者辅助后再做决策。临床试验现实LVAD可以提供良好的支持，植入HeartMate II最长的超过5年。过去15年，全球心脏移植持续减少，等待病人数翻了一番，而供体器官下降了三分之一。 2015年，德国有790名患者，但仅有286例移植。由于捐助者年龄的增加和接收者合并症的增多，欧洲的一年存活率从85％下降至76％（1）。约有15％的在等待名单中的患者在等待器官移植之前死亡，超过30％患者需要左心室辅助装置的循环支持（LVAD）作为移植（BTT）的桥梁（2）。因此，需要永久性机械循环支持设备的患者增加了。在过去的十年中，LVAD系统在尺寸，耐用性，可靠性方面取得了实质性进展。 年龄过大或不适合移植的患者LVAD成为治疗的最终选择（3）。最近5年，LVAD植入的数量呈指数增长，一些设备已经被植入超过10,000例。LVAD的发展机械循环支持的历史始于1953年，第一台心肺机的发明，外科医生可以进行复杂的心脏直视手术（4）。为了治疗心脏手术后的低心排，开发了暂时性的循环支持的简单泵（5）。1964年美国国家心肺血液研究所的“人工心脏计划”开始支持开发供长期临床使用的设备。 1966年，DeBakey及其同事植入了第一台气动LVAD（6）。 1969年，Denton A. Cooley植入了第一枚人工心脏（TAH）用于等待HTx的患者的桥接治疗（7）。1970年，重点研究生物相容性好的适合长期治疗系统。1982年JARVIK-7 TAH第一次永久植入治疗，但在112天后患者死于重症败血症导致多器官衰竭（8）。由于并发症发生率高，TAH未曾作为真正的替代治疗，机械辅助设备中TAH的比例低于1％（2）。第一代心室辅助装置，即以充盈—排空模式模拟自然心脏产生搏动性血流为特点的装置。例如柏林Heart EXCOR，HeartMateXVE 和Novacor ，到目前为止分别有超过7 000 例心衰患者接受过上述左心辅助装置支持[15]。而且充血性心衰机械辅助随机化评估（REMATCH）[16] 结果表明，对于不适宜移植的终末期心衰患者，左心室辅助装置接受者的l 年生存率为52%，2 年生存率29%，而药物治疗组1 年和2 年生存率分别仅为27% 和13%。但是，第一代VAD结构复杂体积大，有较大噪音，泵失功率高、泵植入对受者体表面积要求高、术后电源导线感染发生率高，有时会导致致命的并发症，限制了其在替代治疗的进一步应用。第二代LVAD在1990年开发的以泵产生连续性高流量或高压头血流为特点的装置，减小尺寸来改善患者预后和感染（图）。此外，显着降低噪音可改善生活质量。最常用的第二代LVAD是Heartmate II（Thoratec，美国加利福尼亚州普莱森顿）。该设备由螺旋桨组成由金属外壳包围，称为叶轮。自2008年获得FDA批准以来，HeartmateII可以用作BTT，也可以自2010年起用作DT。这个为患者提供更好的生活质量，包括良好的活动能力和内脏器官功能的恢复在某些情况下，甚至允许他们重返工作岗位。第二代心室辅助装置由于体积小，耐久性长，目前正成为心脏移植前过渡支持治疗和替代治疗的主流心室辅助装置类型。第三代LVAD第三代LVAD即以无接触轴承设计中悬浮轴承为特点的连续行血流泵，尺寸的显着减小（上图）。最典型的例子是HeartWare的LVAD。由于尺寸减小，甚至可以实现双心室植入。其中HVAD 是以磁悬浮和液力悬浮为设计特点的离心泵，重145 g，直径4 cm，产生血流量最高可达10 L/min，放置在心包腔内而不需要另外腹膜外兜袋，是目前最小的三代心室辅助装置。Thoratec的HeartMate 3是第三代LVAD（图）。该LVAD通过定期改变转子速度可以产生脉动血流，从而避免左心室和辅助装置内的血液瘀滞，减少出血或血栓形成的风险。此外，还有小型化的辅助系统CircuLite，可用于部分循环支持，最大3 L / min血流量。，右侧右心房作为流入道插管和锁骨下动脉作为流出管。正在进行三代心室辅助装置用于替代治疗的耐久性和稳定性的多中心临床试验。

最近几日，微信的朋友圈中热传一个患者的美国求医经历，引起了广泛的议论。不禁让我想起了去年我作为访问学者在美国哈佛大学学习时的一件事情。我住在波士顿儿童医院边上的布鲁克莱恩，每天傍晚到旁边的Lawrence小学操场散步。6月份的时候，总能遇到一个山东烟台来的父母推着一个七八岁的小女孩来散步。时间长了，从聊天中得知小女孩患有先天性的心脏病，在北京一家医院做过一次手术，没有成功。在国内走遍了著名医院，都没有很好的办法，后来就来到了波士顿儿童医院治疗。儿童医院心脏外科主任Del Nido已经为她做了一次手术，小女孩从出生以来，脸上第一次有了笑容。过些时间还要再做一次手术。我因为在附近的哈佛大学的心血管病研究学习，就通过导师联系去波士顿儿童医院心外科参观了一下。在这里，经常有第四次或者第五次手术的患者，他们开这种手术也很熟练，手术结果是很好的。也看到一例不到1岁的小孩，车祸伤以后在转ECMO(体外膜肺氧和)。还有很复杂的先天性心脏病在这里能够通过手术存活下来。他们的监护室有两个Attending医师同时值班，上半夜和下半夜各查房1次，其中辛苦可想而知。每周六上午全科医生包括主任等讨论疑难危重病例，这种讨论不是走过场，而是针对问题讨论清楚和透彻，这也就能够保证错误不会犯第二次。他们的技术不必神话，但是，水平很高是无容置疑的。我所在的心脏外科，硬件实施就很好好，超过我们的普通病房，我们的高干病房设施的配备也不如他们的普通病房齐全，人性化。美国医院的软件超过我们很多，医生的服务意识很强，他们的临床水平真的很高，表现在这边的医生由于培训机制良好，基本功扎实，手术仔细，手术结果非常稳定，也非常好；得益于有经验的护士，医生助理和呼吸治疗师之间的良好配合，监护室水平也很高。水平较高的可能原因在美国，普通本科不开设医科专业的。必须大学本科毕业并且取得学士学位，然后要通过一个名为MCAT（全名是 Medical College Admission Test）的考试。MCAT 要考一整天，考试分四部分，加起来一共是5小时45分钟。如愿考入医学院并获得了医学博士学位之后，约28岁，但还当不了医生。你必须在指定的一些基地医院继续进行3年住院医师培训 （resident training)。具备这样的训练经历，你才有资格参加医生从业资格考试，相当于住院医生的行医执照。如果想进一步成为专科医生（相当于中国住院医生在医院轮转完后相对固定某一科室的医生），还要再进行3-4年的培训学习，之后还要到非本单位的指定国家级专科医院做 1-2年的进修医生（fellow)以及住院医总（chief resident),这样通过考核后拥有专科行医执照，才能成为专科医生（specialist)。这样的摸爬滚打的培养过程至少需要10年的时间！当一名专科医生，进一步成为主治医师（attending surgeon)后，无论是看病水平和科研能力的平均水平，都在中国医生之上！通过我的观察，如果经济情况允许，就某些疾病而言，去美国就医是值得的。

医生出院时会给您带一些术后服用的药物,这些药物对您是有治疗作用的,在服药过程中您应注意以下几点: 1、你要知道,你服用每一种药物的名称和外表。 2、按照医生的嘱咐,按时服用药物。 3、请勿在未得到医生准许下,停用药物。 4、请勿将你的药物给你的家人和亲朋好友服用,该种药对你是有益的,而对他人可能是有害的。 5、请将服药期间的任何副作用告诉你的医生,有些药物存在轻微的副作用,随着时间的推移副作用会逐渐消失,但有些可能持续存在,请勿忽略。一 抗凝药（血小板抑制剂） 冠心病患者血液粘稠度高，使冠脉循环减慢，容易发生血小板聚集、血栓形成，抗凝药是CABG术后需长期坚持服用的一类药，它可以改善血液流变学情况，防治CABG术后心绞痛，CABG术后长期坚持服用抗凝药可有效延长血管桥的远期通畅率，延长桥血管寿命。常用的药物有肠溶阿司匹林、波立维、潘生丁、抵克力得等。这类药品可抑制血小板的聚集性并扩张血管，从而预防血管收缩及血栓形成。阿司匹林口服对胃黏膜有刺激作用，可引起恶心、呕吐、消化不良和便秘等胃肠道症状，可出现消化道出血，小剂量能减少出血的发生率，偶有过敏性皮疹、气管痉挛。有胃溃疡史、胃肠道出血史、血友病等应慎用。波立维（氯吡格雷）的不良反应有出血，发生率为1.4%，最常见胃肠道反应为：腹痛、消化不良、腹泻和恶心。其他还有便秘、牙病症、眩晕和胃炎等。我们建议阿司匹林用量100mg/日，阿司匹林可终生服用。波立维服用1年。二 硝酸脂类 硝酸脂类药物是冠心病患者最常用的一类药物，它的基本作用是直接松弛血管平滑肌，降低心肌前后负荷，降低心肌耗氧量，从而达到改善缺血心肌氧供应的目的。最常用的是硝酸甘油舌下含服，通过口腔黏膜吸收较快，几乎与静脉注射相似，起效快，不适于口服，因口服后可迅速被代谢而疗效较差；其次是长效的硝酸异山梨醇脂，如消心痛、欣康、长效心痛治、长效异乐定等，长效制剂每日服用一次，服药顺应性好，疗效也满意。硝酸脂类药物的不良反应多为扩血管作用所引起，常见的有颜面潮红、反射性心率加快和搏动性头疼，过量可引起体位性低血压。另外，硝酸脂类药物可迅速发生耐药性，停药后能逆转。大部分患者CABG术前硝酸脂类药物用量很大，术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的医生认为术后3～6个月后可停用硝酸脂类药物，因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常；有的医生认为搭桥只能改善冠脉大血管供血，但远端中小血管供血是否充足不能证明，仍需服用硝酸脂类药物扩张冠脉，以使心肌良好供血。我们建议患者CABG术后6个月内继续服用硝酸脂类药物，6个月后，根据患者病情、活动量要求等决定是否继续应用。另外，CABG术后只是降低了心绞痛及心梗的发生几率，不等于不再发生心绞痛或心梗。因此，CABG术后患者如遇天气寒冷、活动量巨大时，仍有心绞痛发生可能，一些应急药物仍必须随身携带，以防万一心绞痛发作时急救，如硝酸甘油含片或喷剂，其中含片起效较快、疗效可靠，但不便保存（因其受热或见光易粉化、分解），喷剂30秒起效，比含片显效高、起效快、使用方便。三 β-受体阻滞剂 β 受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌耗氧，可防止运动或情绪诱发的心绞痛，但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效，β 受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心梗后的预防用药，可减低急性心梗后死亡率、猝死率，常用的有倍他乐克、康可、博苏、心得安等。β 受体阻滞剂的不良反应可分二类，一类是与其药理作用有关，因剂量过大而出现的反应，如心力衰竭、低血压、心动过缓和传导阻滞等，另一类是与受体阻滞无关的反应，如失眠、腹泻、影响血脂、血糖水平等。冠心病患者CABG术前β 受体阻滞剂用量可能比较大，如倍他乐克可用到200～300mg/日，使患者术前心率控制在55～65次/分，CABG术后β 受体阻滞剂仍需应用，但用法及用量可根据情况调整，使心率控制在70～85次/分即可，不必强调低心率。长期应用β 受体阻滞剂不可骤停，因可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至发生心梗。以倍他乐克为例，在心率、血压平稳的前提下，可以每次减少12.5mg，减量间隔应大于一周或一月。四 调血脂药 动脉粥样硬化是冠心病发生的主要危险因素，血脂水平高会加速动脉粥样硬化的过程，引起心肌血流供应障碍，也是影响CABG术后血管桥远期通畅率的主要因素。血脂包括胆固醇、甘油三脂和磷脂，临床上监测的为胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，进一步监测的还有载脂蛋白。我国目前采用的高脂血症的界限标准如下：胆固醇的理想水平为5.18mmol/L；轻度高胆固醇血症为5.18-6.5mmol/L；重度高胆固醇血症为6.5-7.8mmol/L；重度高甘油三脂血症为>5.65mmol/L；低密度脂蛋白正常水平为1.3g/L；低密度脂蛋白临界高危为1.3-1.5g/L；低密度脂蛋白高危水平为>1.6g/L；高密度脂蛋白高危水平为<0.35g/L；载脂蛋白A为 1.0-1.4g/L；载脂蛋白B 为0.8-1.0g/L；致动脉硬化指数为1）低密度脂蛋白/高密度脂蛋白之比率>3.55(男)，3.22（女）；胆固醇/高密度脂蛋白之比率>4.5。脂质的来源有外源性和内源性之分，前者来自饮食，后者为机体内合成。脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的主要因素，血脂水平控制的好坏是CABG术后远期疗效的关键。正确的应用调血脂药（以前称作“降血脂药”不确切）可有效地控制动脉粥样硬化的形成和发展。CABG术后患者大都注意了饮食控制，但对调血脂药的应用没有足够的重视，术后也未定期行血脂指标的检查，造成术后持续血脂增高，心绞痛复发。调血脂药大致分为他汀类（常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、美降之、舒降之等）；贝特类（常用的有吉非罗齐、非诺贝特、诺衡、力平之等）；烟酸类（维生素B5、维生素PP、威氏克、乐脂平等）；其他类（消胆胺、降胆葡胺等）。调血脂药的不良反应有腹泻、腹胀、恶心等消化道症状，间或有肝功能异常、肌痛等。因此，调血脂药在应用过程中，应监测肝功能指标，血脂水平。另外，血脂水平也不能太低，血脂过低会增加脑出血、癌症的发生率。调血脂药应长期应用，并定期复查，一般三个月复查一次，根据结果作适当调整。五 钙拮抗剂 钙拮抗剂适用于CABG术后合并高血压、心律失常者，它可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血，降低心肌氧耗，改善血液流变学，降低循环阻力，改善组织血供，并有不同程度抗血小板聚集作用，长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。常用的药物有络活喜、合心爽、合贝爽、拜心同、硝苯地平等。各种钙拮抗剂均有扩张冠脉血管作用，但对降血压和降心率作用各有不同，如拜心同、络活喜、硝苯地平降血压作用强，合心爽、合贝爽降心率作用突出些。心梗后心肌缺血不适于用硝苯地平（心痛定），伴窦房结功能不良、房室传导阻滞、心功能不全者，不适于用维拉帕米（异搏定）。CABG术后，特别是术中应用动脉桥（如乳内动脉、桡动脉等），术后应用钙拮抗剂可预防桥血管痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血。具体应用哪一种药，可根据患者心率、血压等情况综合考虑。目前多主张应用钙拮抗剂的缓释或控释剂型，如拜心同、络活喜，可减少短效药如硝苯地平（心痛定）引起的心脏反射性心率增快、血压波动。钙拮抗剂的不良反应有头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿、眩晕、乏力等，一部分患者副作用表现明显而停药，我们建议患者不要自行选用和停用钙拮抗剂，应在医生指导下科学调整钙拮抗剂的用法、用量或换用其他类药物。六 若合并糖尿病或高血压等其它合并症则应同时治疗。七 老年人心血管药物应用注意事项 随着经济发展和卫生保健事业的发展，老年人在总人口中所占的比例不断增加。冠心病患者大多数为老年人，因此老年患者用药问题也应引起人们的关注。老年人用药后产生副作用的机会为青年人的7倍。老年人同时患有多种疾患，因而经常同时应用多种药物，使药物的相互作用变得比较复杂，而副作用也成倍的增加。因此，老年人应用心血管药物，不仅应考虑此类药物在老年人身上的药效，还要考虑服药的“顺应性”，应注意“个体化”。老年人用药时，应遵循下列原则：1）用药尽量简单，除非必要，尽可能避免同时服用多种药物，特别注意药物并用时可能产生的副作用。2）使病人了解所服用药物的简单药理知识，了解可能产生的相互作用，在同类药物中选择适当的品种。3）尽可能少的更换药物的品种、剂量，有些药物需定期监测（如地高辛浓度、电解质情况）。4）注意老年人服药的“依从性”，减少服药次数，大字注明药物名称、用法、用量等。以上各类药物应根据病人的具体情况，在患者手术出院后按医嘱坚持服用，定期进行术后复查，观察病情发展，调整药物用法、用量，保证术后良好的远期效果。

CABG虽然又叫做冠状动脉搭桥术，但架设这座桥梁所用的材料却并非普通的钢筋水泥混凝土，也不是任何其他人工材料和生物材料。因为到目前为止，人类尚未发现或制造出任何物质能够在人体内既无毒、副、排异反应，又能保证血液不在其表面凝固，能保持血流长期通畅。目前临床上最常用的架桥材料还是患者自身的血管。既把身体其他部位的血管取下来，并将其连接到升主动脉和冠状动脉之间。这条血管原来的功能则通过侧支循环由其附近的其他血管所代偿。虽然对取出血管的部位会有一些损伤，但通过侧支循环的代偿后，其功能不会受到影响。为了维护心脏的功能、保证生命，只好丢卒保车、全身为心了。冠状动脉造影时要心情尽量放松，千万不要紧张，以避免精神紧张导致冠状动脉痉挛而发生急性心肌梗死等并发症。冠状动脉造影结束后要压迫穿刺部位并卧床休息24小时，以防穿刺部位出血等并发症的发生。1 大隐静脉 大隐静脉是走行于下肢内侧、紧贴皮肤内侧的一条静脉血管。大隐静脉起始于踝关节内侧，向上行走，于大腿根部向内注入股静脉。大隐静脉的主要功能是引导下肢内侧皮肤及皮下脂肪的静脉血回流到股静脉。因此，当大隐静脉被取除之后，对身体的损伤仅仅是有一较长的皮肤切口和疤痕及表浅的静脉回流受阻，通过侧支循环的代偿后，不会造成任何后遗症。大隐静脉的直径约有3-5mm, 其粗细正好与冠状动脉相匹配，搭桥手术后能保证足够的血流量。同时大隐静脉有足够的长度，能满足多支冠状动脉病变需要建立多条旁路的需要。虽说获取大隐静脉后会留下一条长长的疤痕，但那毕竟是皮毛之伤，对全身并无大碍，所以说创伤并不大。而且大隐静脉位于身体表面，获取也非常方便。有经验的医生几分钟之内就可准备好一条大隐静脉。特别是在急诊或抢救手术中非常实用。另外，因为是静脉，不会发生痉挛而影响血流量，能保证手术后相应的冠状动脉能得到充足的血供。因此，大隐静脉是临床上使用最早，也是目前用得最多，最普及的搭桥材料。大隐静脉最大的缺点是远期通畅性欠佳。这是因为静脉壁较薄，生理状况下流经静脉内的血流压力是很低的。做完CABG手术后，移植到冠状动脉之上的大隐静脉内流动的是压力很高的动脉血。这样，受到高压动脉血流的冲击，大隐静脉的内皮细胞容易受到损伤，钙质、脂质、血小板等物质就容易在损伤处聚集，使移植后的大隐静脉发生粥样硬化而导致移植血管的狭窄。其预防的办法与冠心病的整体预防一样。CABG虽然又叫做冠状动脉搭桥术，但架设这座桥梁所用的材料却并非普通的钢筋水泥混凝土，也不是任何其他人工材料和生物材料。因为到目前为止，人类尚未发现或制造出任何物质能够在人体内既无毒、副、排异反应，又能保证血液不在其表面凝固，能保持血流长期通畅。目前临床上最常用的架桥材料还是患者自身的血管。既把身体其他部位的血管取下来，并将其连接到升主动脉和冠状动脉之间。这条血管原来的功能则通过侧支循环由其附近的其他血管所代偿。虽然对取出血管的部位会有一些损伤，但通过侧支循环的代偿后，其功能不会受到影响。为了维护心脏的功能、保证生命，只好丢卒保车、全身为心了。冠状动脉造影时要心情尽量放松，千万不要紧张，以避免精神紧张导致冠状动脉痉挛而发生急性心肌梗死等并发症。冠状动脉造影结束后要压迫穿刺部位并卧床休息24小时，以防穿刺部位出血等并发症的发生。2 乳内动脉 乳内动脉又叫胸廓内动脉（ITA）。乳内动脉起源于锁骨下动脉，在胸廓内沿胸骨外缘1-1.5cm处垂直向下行走，终止于第6肋软骨处并分成膈动脉和腹壁上动脉两终末支。乳内动脉血管长约20cm，男性长于女性，左侧稍长于右侧。乳内动脉血管的长短取决胸廓形状，胸廓长者乳内动脉也长，胸廓短者乳内动脉相对也短。乳内动脉直径在分叉处约1.5-2mm, 男性稍粗于女性。在乳内动脉两侧有乳内静脉伴行。哪些患者需接受乳内动脉-冠状动脉旁路移植呢?左乳内动脉-前降支旁路移植是目前心肌再血管化手术中效果最好、远期通畅率最高的手术方式。因此，除特殊情况和禁忌证之外，所有冠状动脉前降支病变狭窄需要旁路移植手术者均应首选左乳内动脉。左乳内动脉还适应于对角支或左回旋支狭窄之患者，可单独使用或与右乳内动脉或其他血管联合应用。右乳内动脉可用于右冠状动脉、左冠状动脉前降支和左回旋支之旁路移植。应用双侧乳内动脉行冠状动脉搭桥的远期效果优于应用单侧乳内动脉者，全部用动脉血管行冠状动脉旁路移植术能显著降低再次手术率。右乳内动脉可与左乳内动脉一起应用于年龄较轻的患者(<55岁)，或结合其他动脉血管移植物如胃网膜右动脉、桡动脉等进行多支血管全动脉化冠状动脉旁路移植术。哪些患者不能接受乳内动脉-冠状动脉旁路移植呢?乳内动脉冠状动脉旁路移植术的绝对禁忌证为乳内动脉起始部狭窄、锁骨下动脉硬化狭窄或闭塞、乳内动脉本身粥样硬化狭窄（其发生率在冠心病病人中＜1%）、主动脉弓降部动脉瘤和内膜撕裂夹层动脉瘤、胸部有外伤及乳内动脉的外伤或手术史如胸廓成形术等。相对禁忌证有过度肥胖、严重肺功能不全和急症手术。糖尿病患者应用单侧乳内动脉，不论左侧还是右侧，均不受影响；但使用双侧乳内动脉应慎重考虑，因有导致胸骨哆开、纵隔或切口感染的危险性，一般不予应用。3 桡动脉 桡动脉是供应前臂外侧和手部血液的一条动脉血管。在肘关节下方1cm处，肱动脉分成尺动脉和桡动脉两支。桡动脉在前臂前面向下行走，并发出许多分支，最终在腕部发出桡动脉掌浅支、肌支、桡侧反动脉、掌深支等分支构成掌浅弓及掌深弓，供应手部的营养桡动脉有足够长度、适中的口径及易取材的优点。桡动脉的长度可以满足任何一支冠状动脉旁路移植的需要，而且本身是动脉结构，长期性好，因而成为冠状动脉旁路移植的优良材料。中国人的桡动脉长度约有18.5±2.85cm；远端内径为2.45±0.32mm 。因为桡动脉被取出之后其前臂和手部的供血要由尺动脉来代偿，所以在取桡动脉之前，需要测试尺动脉侧支循环情况，观察侧支循环是否良好。方法是同时压住桡和尺动脉，手指做握拳运动后，展开手指，放开尺动脉观察手部血供恢复情况，正常的血供恢复时间在10秒钟之内。这种方法叫做Allen 试验。通常Allen试验以6秒为标准来判断尺动脉的侧支循环情况。如果Allen试验在6秒钟之内，就可以安全地取桡动脉，而不会造成手指和前臂缺血。虽然桡动脉是冠状动脉旁路移植的优良材料，但并非适用于所有的患者，如从事精细工作的小提琴家，钢琴家，作家，画家等对手的功能要求很高，对是否取桡动脉就要应慎重考虑。4 胃网膜右动脉 胃网膜右动脉用于冠状动脉再血管化始于1984年，已有近20年的历史了，近、远期通畅率都较好，被认为是一种较好的冠状动脉搭桥的材料。正常情况下有四支动脉给胃提供血液供给，即胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉和胃网膜右动脉，所以说胃的血供十分丰富。并且各血管之分支在胃黏膜下层内彼此广泛吻合，形成黏膜下丛并形成非常丰富的侧支循环。一般情况下，只要保留四支动脉中的任何一支动脉就能保证胃的血供而不致产生胃缺血。虽然胃网膜右动脉是一种较好的冠状动脉搭桥的材料，但是获取胃网膜右动脉要打开腹腔，术后要禁饮食，对病人的创伤很大，术后恢复时间较长，增加了手术风险。因此，胃网膜右动脉在冠状动脉搭桥手术中并不常用。5 其他血管（腹壁下动脉、尺动脉、小隐静脉、人工血管） 除了上述4种常用的血管外，外科医生偶尔也会用腹壁下动脉、小隐静脉、尺动脉、头静脉以及人工血管做冠状动脉搭桥手术。总的来说这些血管没有上述的4种血管好。腹壁下动脉和尺动脉虽然是动脉材料，但其管径偏细不能完全满足冠状动脉的血供需要；小隐静脉与头静脉的质量较差，做冠状动脉搭桥手术后的远期通畅率较低；人工血管虽然不受取材的限制，但在管腔内容易形成血栓而影响手术疗效。因此，这些材料并不常用，只是在没有好血管可用，万不得已时才选用这类材料。

针对冠状动脉粥样硬化还没有有效的药物治疗方法，服用硝酸甘油等硝酸脂类冠脉血管扩张剂不失为缓解心绞痛最有效的方法，但缺点是不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄。治疗冠心病的药物主要包括以下几类：（1）抗血小板制剂如阿司匹林；（2） β 受体阻滞剂如倍他乐克，可用于心肌梗死后的二级预防，可有效减少心脏事件，从降低发病率和病死率方面也是稳定心绞痛患者的首选药物；（3）血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通，对心肌梗死患者有良好的近期和远期疗效，可以降低心肌梗死患者死亡率；（4）降血脂药物，降血脂药可以减少急性冠脉事件，降低冠心病死亡率，是冠心病治疗的基础用药；（5）硝酸酯类药物，该类药物虽然不能有效减少急性心肌梗死患者的死亡率，但可有效缓解心绞痛症状和发作频次；（6）长效或缓释二氢砒啶类钙拮抗剂和非二氢砒啶类钙拮抗剂可缓解稳定心绞痛患者的症状而不增加不良心脏事件的发生率。

观察美国的医院﹑科室和医护人员，也和在麻省总医院工作的华人医生探讨，了解美国的医疗和中国的不同，总结几点切身的感受。1医院服务投入大，费用高（1）病房条件比较好，只要住院，好条件是有保证的，医疗服务的标准是基本固定的，有保障的，不会出现加床等情况。每家医院的病房都是单人间，大约有20平方米，有卫生间，电视，沙发，沙发一般用于陪床的人睡觉，卫生条件较好。（2）医护人员高度专业化，高度分工，雇员很多。保证了对于病人需要的所有服务的全覆盖，但是，费用确实很高。护士一对一看护；病房配备经理（manager），管理床位的调配；有专门的人员打印病史，整理病例资料；有专门的打针护士；配备呼吸治疗师；营养师；社会工作者，针对危重病人的保险，家庭，心理疏导等工作。因此，病房里面医生﹑护士各种服务人员比住院病人要多。所以，人工费用很高，病人住院时间尽量压缩，保证资源的合理利用。（3）各种收费很贵，医疗器材也不便宜，我曾看过一张美国心脏外科手术材料的清单，如Atricure的房颤消融套包，在中山医院大概24000元，在Harvard心外科，也要2332美元，折合人民币15000元。即使对美国的老百姓来说，也是天价。再以最简单﹑常见医疗服务生孩子来说，以顺产或剖宫产为例，在麻省总医院或布里根妇女医院或波士顿医学中心，顺产住院2天，费用大概是3万美元；剖宫产住院4天，费用5万美元。至于心脏外科手术，20万美元很平常。我在哈佛大学Shapiro心血管病研究所，看到一例缅因州手术失败转过来的病人，装了ECMO，左心辅助，每天透析，住院数月，费用已达300万美元，但是，保险公司是照付的。2病人和政府在医疗上的投入都很大（1）病人在医疗上的投入很大。如果在美国购买较好的保险，如蓝十字（Blue Cross Blue Shied）保险，或塔夫茨大学保险，或哈佛大学职工保险，一家3口，每月的保费超过1000美元，但是，一旦生病，不管什么病，将会是全包。包括病人住院期间的所有费用，即使安装人工心脏的费用也会包进去，包含陪床的人的餐食。包括紧急的直升飞机运送，海外专机运送回美国治疗等等。（2）府在医疗上的投入很大。对于达到政府贫困标准的人，看病治疗完全免费。对于超过65岁的老人，政府也给予免费的医疗保险，全面负担医疗费用。这就是为什么美国医疗开支巨大的原因，对政府是沉重负担，但是政府一直在担。奥巴马医保方案的核心就是让不生病的年轻人提高医疗保险费用，从每月的100美元陡升至200美元。3 病人医疗知识多，医生沟通细致（1）病人医疗知识多。病人在看家庭医生的时候，家庭医生长期为一家人服务，多年来建立了良好的信任关系，他会和病人反复交谈，关于疾病的方方面面，病人也会深信不疑。然后再到大医院找专科医生看病时，病人已经了解了很多，尽管如此，专科医生一般也会花30-60分钟，甚至更长的时间和病人聊天。这样的病人，在手术签字的时候，也不会太麻烦。医生一般简单说一下手术风险，一般会根据指南如实相告，告知发生概率是0.1%，或死亡率低于1%，而不会说这个危险，这个危险，把病人吓个半死。甚至，我遇到一个麻醉师，同台的手术医生叫他去签字，他很忙，打电话给患者家属，在电话里面问家属能理解手术吗？患者家属说理解，麻醉师就说，就不要多说了，直接签了就行了。我们的病人直接到大医院来，抱着很高的期望，自身对疾病毫不了解，遇上信任的医生，就没有医患关系不良问题，遇上不信任的医生，就容易出现纠纷。对于医学知识的完全不了解，医生也无法就疾病与病人做到深入沟通，病人不能理解，就是鸡同鸭讲，再加上临床医生繁杂事务都需要自己处理，也没有太多的耐心和病人沟通。但是如果沟通技巧选择的当，病人就会非常信任，这就是为什么我们医院有好几个神医的原因。美国病人往往相对素质较高，往往信奉不同的宗教，处理方式也和我们不同，人死了，先到教堂，心情平复后，再叫律师找医生算账。在MGH急诊室，就有一个小教堂，以方便患者家属获得安慰。这可能从另一个方面防止了医患纠纷。（2）医生态度很好，沟通细致美国医生素质很高，也是高度职业化，如何对待病人和病人相处都有规范的指导，如见病人一定要微笑，就像空姐一样，但这些微笑也是职业性的，也是塑造的，我也亲眼见到医生抬起脸来微笑对病人，低头的一刹那，马上面无表情。医生之间也是有竞争的。每一台手术的结果都要上报美国心外科协会，所以，每一个医生的手术结果都是公开的，手术过程中，手术的全程在手术间的大屏幕上显示，麻醉师手里的经食管超声心动图随时监测手术结果，手术间所有仪器经网线联网，几分几秒做了什么，心电血压是怎样的，用了什么药物等等，手术结束时会有手术日志打印出来。美国的医生工作也是精神也是高度集中。家庭医生推荐病人到外科医生这里来，要回馈结果给家庭医生，如果结果不好，病人就会减少。无形之中也会带来压力。4 医院的宣传哈佛大学附属的Partner医疗集团就和美国广播公司ABC合作，拍出了反应哈佛大学医生和护士工作的BostonMed医疗纪实片，让普通人了解医生的工作性质，是怎样抢救病人﹑值班的，起到了很好的正面引导作用，病人也很爱看，创下了很高的收视率。另外，美国还有正面宣传医生的急诊室的故事ER等等。这些宣传的方式非常好，润物细无声。相比来说，和美国相比，我们的医疗服务性价比非常高。目前中国的医患关系也不能完全赖体制，当然确实医疗体制不合理的地方。但是，绝不可能指望某一天医疗体制变了，所有的问题都解决了。国家也一定要增加医疗投入，病人也一定要增加医疗投入。从美国来看，我国病人和政府投入的都太少，医生和护士付出太多。患者自身的确也存在很大的问题，但是，这些问题的改变，只能有医务人员和卫生行业主动去改变。在目前的情况下，医疗人员是仍然是改变这一问题的主体，即使在现有体制下，还有很多可做的事情。如加强医务人员的服务意识。不管怎么定义医疗服务，毫无疑问，我们提供的就是医疗服务，就是为病人服务；增加各种层次，分工的雇员，缓解劳动强度；设置心理服务的社会工作者，倾听病人倾诉，作为病人和医生之间的第三方协调处理医患纠纷。

四叶式主动脉瓣膜畸形反流-不是少见的疾病，也是要手术的

房颤术后胺碘酮的用法： 外科房颤术后是否应用胺碘酮尚未有原则遵循，但是介于国内患者多数病史较长，左房较大，我们建议术后常规应用胺碘酮。时间3-6个月，可根据病人复查情况及窦性维持情况决定。术后心律不慢（>60次/分），开始应用胺碘酮，监护室900mg/24h泵入（150mg/支），如发生房颤可静脉推注150mg或300mg，可以口服后0.2BID，逐渐减量至QD，建议服用3-6个月，可根据术后复查的结果决定服药时间的长短。术前如果应用地高辛控制心率，效果良好，术后可以继续使用，如果术后改为胺碘酮，则要停用地高辛，不建议地高辛和胺碘酮同时使用。